資陽樂至四川省三臺縣榮輝建筑工程有限公司“3·19”一般物體打擊生產安全事故調查報告

2024年3月19日9時30分左右，四川省三臺縣榮輝建筑工程有限公司施工人員在進行橋墩模板拆除作業(yè)時，發(fā)生物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約180萬元。

事故發(fā)生后，市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《四川省安全生產條例》等法律法規(guī)以及《資陽市人民政府關于授權資陽市應急管理局組織有關生產安全事故調查的批復》（資府事函〔2020〕48號）授權，牽頭組織市公安局、市發(fā)改委、市總工會、樂至縣應急管理局等有關部門成立事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委派員參與，開展事故調查。

事故調查組按照“四不放過”要求和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1.企業(yè)基本情況

名    稱：四川省三臺縣榮輝建筑工程有限公司（以下簡稱榮輝公司）

企業(yè)類型: 有限責任公司(自然人投資或控股)

地    址：四川省綿陽市三臺縣北壩鎮(zhèn)會仙路翡翠濱江9號樓4單元3層4-3-1號

法定代表人：王某

注冊資本：叁仟零貳拾伍萬元整

成立日期：1994年2月2日

經營范圍：建筑工程施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，公路工程施工總承包貳級，水利水電工程施工總承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，公路交通工程公路安全設施專業(yè)承包貳級，公路交通工程公路機電工程專業(yè)承包貳級，公路路基工程專業(yè)承包叁級，公路路面工程專業(yè)承包叁級，土石方工程專業(yè)承包叁級，鋼結構工程專業(yè)承包叁級，建筑、五金材料銷售，建筑工程機械租賃，建筑周轉材料(鋼管、模板、頂托、木方、腳手架、扣件、U行卡、擋板、勾頭、拉桿)租賃及銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2.項目基本情況。

2023年12月15日，榮輝公司與四川公路橋梁建設集團有限公司簽定施工合同，負責五通村特大橋承臺工程建設。五通村特大橋位于資陽市樂至縣童家鎮(zhèn)五通村，全長1885.6m，樁基498根、墩臺59個。該橋梁于2023年11月10日開工建設，事故發(fā)生時已完成樁基108根、承臺4個。事發(fā)點為五通村特大橋第27號承臺。

3.公司安全機構及相關人員資質情況

四川省三臺縣榮輝建筑工程有限公司法定代表人為王某；總經理為楊某某，負責公司全面工作；公司設安全負責人1名，分管安全工作，公司內設安質部，負責公司日常安全生產管理工作。

五通村特大橋項目負責人由公司總經理楊某某兼任，負責項目全面工作；項目設安全負責人1名，分管項目安全工作；項目內設安質部，負責項目安全生產管理工作，內有2名安全員，負責項目日常安全管理工作。項目負責人、安全負責人、安全員均持有效安全生產考核合格證。

　　公司總經理兼項目經理： 楊某某，身份證號：51072XXXXXXXXXXXXX；安全生產考核合格證書編號：川建安A（2024）XXXXXXX。

公司安全總監(jiān)兼項目安全負責人：趙某某 身份證號：51352XXXXXXXXXXXXX；安全生產考核合格證書編號：川建安C3(2023)XXXXXXX。

　　公司項目專職安全員：鄒某，身份證號：51072XXXXXXXXXXXXX；安全生產考核合格證書編號：川建安C3(2023)XXXXXXX。

（二）事發(fā)背景情況

事發(fā)地點位于資陽市樂至縣童家鎮(zhèn)五通村，事發(fā)時榮輝公司正在進行承臺基礎（尺寸10.4×7.8×2m）施工任務。主要工序包括承臺基坑開挖，澆筑墊層，綁扎鋼筋，安裝模板，澆筑基礎混凝土并養(yǎng)護，養(yǎng)護結束后拆除模板。

事發(fā)崗位為拆除模板工序，具體工藝：安裝吊卸鋼絲繩→松開模板拉桿、螺栓直至模板與承臺完全分離→吊車吊運模板至存放場地。模板拆除時，應逐塊拆除，禁止一次性拆除多塊模板；作業(yè)時設置警戒區(qū)，非作業(yè)人員不得進入，作業(yè)人員禁止站在正在拆除的模板上及模板傾倒側；對有傾倒風險的模板進行鋼管臨時支撐，每塊模板不少于兩處。

（三）事故發(fā)生經過

2024年3月19日7時，榮輝公司承臺模板施工作業(yè)班組召開班前會，安排部署當日工作，強調安全注意事項。7時30分，安全員鄒某、工班長唐某某、鋼筋工胡某、普工張某某（死者）4人開始進行模板拆除作業(yè)（其中：唐某某在承臺上收拾整理工具，鋼筋工胡偉在收撿輔助材料，安全員鄒某在現場巡視安全，普工張某某在拆除模板）。9時20分，正在拆除第四塊模板時，用于輔助模板拆除作業(yè)的汽車吊因避讓施工便道過往的材料運輸車輛，駛離作業(yè)現場，現場臨時暫停施工作業(yè)。安全員鄒某離開現場，去往附近另一處施工作業(yè)點檢查施工安全情況。9時30分許，張某某在現場臨時暫停施工作業(yè)期間，私自單獨進入現場作業(yè)。因張某某拆除模板拉桿和螺栓前，沒有用鋼管對模板做臨時支撐，模板重心偏移發(fā)生傾倒，導致正在作業(yè)的張某某被模板擠壓受傷，現場人員發(fā)現情況后立即撥打了120急救電話。10時20分，救護人員到達現場進行搶救工作，10時52分，張某某經醫(yī)護人員現場搶救無效宣布死亡。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故導致1人死亡，直接經濟損失約180萬元。

（五）現場勘查問詢情況

1.經現場勘驗，事故現場汽車吊為避讓運送材料的車輛已臨時停止作業(yè)?？吭谑┕ねǖ劳鈧龋ㄒ妶D一），承臺三面模板已經拆除吊運完畢，事發(fā)模板因救援傷者已移離現場（見圖二）。

圖一

圖二

2.經調查詢問事故現場相關人員了解到：在臨時停止作業(yè)前，第三塊模板已經吊運完畢，工人胡某和張某某在一起拆第三塊模板時，胡某在第三塊模板和第四塊模板的拉桿和螺栓還沒拆除的時候就在第四塊模板的一端臨時用鋼管支撐固定好了。但在另一端作業(yè)的張某某并沒有與胡某同時執(zhí)行此項工序，而是先把拉桿和螺栓先拆除了以后，準備下一步再去拿鋼管做支撐固定，最終導致后期第四塊模板因無拉桿和螺栓固定、無鋼管支撐固定整體失穩(wěn)傾倒發(fā)生事故（見圖三）。

圖三

綜上勘驗情況，分析研判得出以下結論：張某某違反榮輝公司《承臺施工方案》中4.4.8混凝土施工第4項混凝土拆模工序規(guī)定要求“模板拆除應設置警戒區(qū)，非作業(yè)人員不得進入，人員禁止站在正在拆除的模板上及模板傾倒一側，對有傾倒風險的模板進行鋼管臨時支撐，每塊模板不少于兩處”之規(guī)定，違規(guī)改變作業(yè)工序，未對模板進行臨時固定前先將拉桿和螺栓拆除，且在臨時停止作業(yè)時段進入模板傾倒側，被失穩(wěn)傾倒模板擠壓致死，導致事故發(fā)生。

二、應急處置評估

（一）企業(yè)應急處置情況

現場施工人員發(fā)現有人受傷后立即通知現場管理人員，并立即開展移出模板、救出傷者等工作；同時安全員鄒某立即撥打120急救電話；救護人員到達現場后對傷者進行救治，10時52分，傷者經搶救無效宣布死亡。事故發(fā)生后，榮輝公司立即啟動事故應急預案，對事故現場進行了管控；項目負責人及時趕到現場了解傷者情況，要求醫(yī)院全力救治傷者；傷者死亡后積極與死者家屬協(xié)商處理善后工作，并迅速完成賠付工作。

（二）樂至縣應急處置情況

樂至縣政府分管領導率發(fā)改、應急、消防救援等部門第一時間趕赴事故現場，指導協(xié)調事故應急處置工作，安排部署指導涉事企業(yè)和相關部門積極做好開展現場管控、善后處置、輿情監(jiān)管等工作，有序開展事故應急處置工作。

截至目前，賠付工作已經完成，死者已火化安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，無負面輿情，無不穩(wěn)定因素。

綜上認定：榮輝公司先期處置到位；樂至縣縣黨委政府及相關部門反應迅速，信息上報及時，應急響應及時，組織指揮有序；輿情管控引導得當，未發(fā)生輿情事件。

三、事故原因及性質

（一）事故原因

1.直接原因：張某某違規(guī)改變作業(yè)工序，未將拆卸的模板做臨時支撐；在臨時停止作業(yè)時段，違規(guī)進入模板傾倒側，因模板失穩(wěn)傾倒，其本人被擠壓致死，發(fā)生事故。

2.間接原因：一是安全生產教育和培訓不到位，榮輝公司組織對員工張某某等人開展模板崗位工作的安全教育培訓針對性不強和技術交底不到位；二是落實安全生產制度不到位，榮輝公司未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程要求，未及時發(fā)現并阻止張某某違規(guī)拆除模板的冒險作業(yè)行為，致事故發(fā)生。

（二）事故性質

該事故為死亡1人的一般生產安全責任事故。

四、調查發(fā)現的情況

（一）事故單位

　　榮輝公司：教育培訓不到位，榮輝公司組織對張某某等人開展模板崗位工作的安全教育培訓針對性不強、技術交底不到位，致該員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，未對模板進行臨時固定前先將拉桿和螺栓拆除；違規(guī)進入模板傾倒側，被重心失穩(wěn)的模板傾倒板擠壓致死，發(fā)生事故。落實安全生產制度不到位，榮輝公司未嚴格督促從業(yè)人員嚴格按照本公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（公司《承臺施工方案》中4.4.8混凝土施工第4項混凝土拆模工序規(guī)定要求“模板拆除應設置警戒區(qū)，非作業(yè)人員不得進入，人員禁止站在正在拆除的模板上及模板傾倒一側，對有傾倒風險的模板進行鋼管臨時支撐，每塊模板不少于兩處”）規(guī)定施工，致其違規(guī)改變作業(yè)工序，先將拉桿和螺栓拆除，再對模板做臨時支撐，模板整體失穩(wěn)傾倒導致事故發(fā)生。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門

市發(fā)改委鐵路建設辦公室：先后下發(fā)《關于全面開展在建軌道交通項目工地營區(qū)地質災害風險隱患排查的緊急通知》等安全生產相關文件13份；及時將氣象、水文、地質災害等預報、預警信息向項目各參建單位進行即時傳達；組織在建項目各參建單位開展“安全生產月培訓”，組織開展《四川省安全生產條例》等法規(guī)學習，“8·21”山洪災害事故警示教育等活動；2023年下半年至2024年3月份，三次聯(lián)合市應急管理局對成渝中線高鐵資陽段進行全面安全生產大檢查，在國慶、春節(jié)、兩會等特殊敏感時段多次對該項目施工現場以“四不兩直”方式進行安全生產檢查，并要求對檢查發(fā)現安全隱患問題及時整改到位。

（三）屬地相關部門

樂至縣鐵路建設辦公室：先后轉發(fā)了《關于加強在建鐵路項目施工安全提醒的通知》等安全生產相關文件14份，狠抓安全生產、防汛減災等工作；以“安全生產隱患大排查大整治專項行動”等活動為契機，組織開展安全生產宣傳教育和培訓整改；聯(lián)合縣自規(guī)局開展地質災害風險隱患再排查，聯(lián)合縣安辦開展工程建設工地營地綜合檢查，2次聯(lián)合縣應急管理局開展安全生產檢查；常態(tài)化對施工方開展安全生產提示工作；在春節(jié)、兩會、國慶等特殊敏感時段對在建項目進行安全督查?！　　　　　?/p>

五、對有關單位和人員處理建議

（一）事故責任單位處理建議

榮輝公司：公司組織對員工張某某開展模板崗位工作的安全培訓針對性不強和技術交底不到位，致其安全意識淡薄，違規(guī)冒險作業(yè)；落實安全生產制度不到位，榮輝公司未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度和操作規(guī)程要求，未及時發(fā)現并阻止張某某違規(guī)拆除模板和違規(guī)進入模板傾倒側的行為，導致事故發(fā)生。違反《安全生產法》第二十八條第一款^【1】、第四十四條第一款^【2】的規(guī)定，對該事故負管理責任。建議市應急管理局根據《安全生產法》第一百一十四條第（一）項^【3】的規(guī)定，對其進行處罰。

（二）事故有關責任人員處理建議

1.榮輝公司工作人員張某某，在模板拆除作業(yè)時，違規(guī)拆除模板，違規(guī)進入模板傾倒側，被傾倒的模板擠壓致傷，發(fā)生事故。違反公司《承臺施工方案》有關規(guī)定和《安全生產法》第五十七條^【4】，對事故負直接責任。鑒于張某某在事

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【1】《安全生產法》第二十八條  生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
【2】《安全生產法》第四十四條  生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

【3】《安全生產法》第一百一十四條  發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

【4】《安全生產法》第五十七條  從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

故中死亡，建議不予對其進行責任追究。

2.榮輝公司現場管理人員唐某某，落實安全生產制度不到位，未及時檢查作業(yè)現場安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患；現場安全管控不到位，未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行模板拆除操作規(guī)程要求，未及時發(fā)現并阻止張富恩違規(guī)拆除模板和違規(guī)進入模板傾倒側的冒險作業(yè)行為，致事故發(fā)生。違反《安全生產法》第二十五條（五）（六）項^【5】，對事故負重要管理責任。建議由市應急管理局、市發(fā)改委按程序依據《安全生產法》第九十六條^【6】對其進行處理。

3.榮輝安全總監(jiān)兼項目安全負責人趙某某，分管公司安全生產工作，履行安全管理職責不到位。組織對員工張某某開展模板崗位工作的安全教育培訓針對性不強、技術交底不到位，致其安全知識缺乏、安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)；未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行模板拆除操作規(guī)程要求，未嚴格督促現場管理人員及時發(fā)現并阻止張某某違規(guī)拆除模板和違規(guī)進入模板傾倒側的行為，致事故發(fā)生。違反《安全生產法》第二十五條（二）（六）項^【7】，對事故負重要管理責任。建

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【5】《安全生產法》第二十五條   生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

【６】第九十六條　生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。

【7】《安全生產法》第二十五條   生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

議由市應急管理局、市發(fā)改委按程序依據《安全生產法》第九十六條對其進行處理。

4.榮輝公司總經理兼項目經理楊某某，作為公司項目安全生產第一責任人，履行安全生產職責不到位。未嚴格組織公司安全機構及管理人員對員工進行崗位安全針對性教育和培訓；未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，及時督促、檢查模板拆除作業(yè)場所的安全生產工作，未排查出員工違規(guī)作業(yè)的安全隱患，未辨識到模板拆除作業(yè)場所存在的重大危險源并采取積極應對措施，導致事故發(fā)生。違反《安全生產法》第二十一條第（三）（五）項^【8】的規(guī)定，對該起事故負有主要管理責任。建議由榮輝公司按照《安全生產法》第九十四條第二款^【9】的規(guī)定按照相關程序對其進行處理，由市應急管理局按程序依據《安全生產法》第九十五條第（一）項^【10】的規(guī)定對其進行處罰。

（三）行業(yè)監(jiān)管部門和屬地處理建議

建議由市安委會辦公室對市發(fā)改委鐵路建設辦公室相關負責人進行提醒談話；樂至縣安委會辦公室對樂至縣鐵路建設辦公室相關負責人進行提醒談話。

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【8】《安全生產法》第二十一條  生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

【9】《安全生產法》第九十四條  生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業(yè)整頓。生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發(fā)生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。

【10】《安全生產法》第九十五條  生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

六．事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發(fā)生，榮輝公司要深刻反思，認真吸取事故教訓，認真履行安全生產主體責任；市發(fā)改委鐵路建設辦公室和樂至縣鐵路建設辦公室要認真落實行業(yè)和屬地監(jiān)管責任，切實落實整改防范措施，確保安全生產工作落實到位。

（一）認真開展安全教育和培訓。榮輝公司要對員工尤其是新入職員工，在上崗前進行多層級、多形式的有針對性的崗位安全生產教育培訓和技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握相應崗位的安全操作技能，切實提高從業(yè)人員的安全防范意識。

　?。ǘ┘訌婏L險辨識及隱患排查整治。榮輝公司要開展并完善安全風險辨識和評估，從組織、制度、技術等方面對安全風險進行有效管控，嚴禁施工現場違規(guī)作業(yè)。要制定符合實際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內容、頻次和人員，尤其要強化對存在重大風險隱患的工序進行隱患排查，對發(fā)現的隱患要立即治理，實現閉環(huán)管理。要加強對員工遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程情況的監(jiān)管力度，嚴肅查處違規(guī)冒險作業(yè)等不安全行為，確保公司安全生產環(huán)境良好，杜絕安全事故發(fā)生。

（三）切實落實行業(yè)和屬地安全管理責任。市發(fā)改委鐵路建設辦公室要加大行業(yè)監(jiān)管力度，切實履行管理責任，進一步強化對轄區(qū)內建筑行業(yè)安全生產的監(jiān)督管理，加大對轄區(qū)內相關在建重點項目的安全監(jiān)督檢查的頻次和力度，嚴格督促企業(yè)做好施工現場管理、安全隱患排查整治等工作，遏制生產安全事故高發(fā)勢頭。樂至縣鐵路建設辦公室要加強對相關建設項目安全生產工作的組織領導，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，健全并落實地方黨政領導干部安全生產責任制，確保轄區(qū)內在建項目保持良好安全生產形勢。

             資陽樂至四川省三臺縣榮輝建筑工程 有限公司

“3.19”一般物體打擊生產安全事故管理組

                     2024年6月3日